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(漢字) 例)山田 太郎
(カナ) 例)ヤマダ タロウ
保護者名 (漢字) 例)山田 花子
(カナ) 例)ヤマダ ハナコ
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都道府県
住所 * 例)千葉県八千代市ゆりのき台1-2-5
マンション名 例)◯△マンション100
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国公立/私立
学校名 例)東大アチーブ中学校
学年
生年月日
性別 男性 女性
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